单位名称

法定代表人或

主要负责人姓名

单位性质

是否参加

工伤保险

单位地址

邮政编码

受伤害职工姓名

参加工作时间

工种

用工形式

事故发生时间

事故发生地点

事故类型

上报时间

伤害部位

伤害程度

事故经过及意见

用人单位负责人签名：                  （公章）

                                            年  月  日                                                                

主管单位意见

负责人签名：                                 （公章）

                                               年    月   日

备注